养老机构外出就医转运知情同意书.docx

养老机构外出就医转运知情同意书

养老机构外出就医转运知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：____________________入住编号：__________床位号：__________

诊断/主要健康状况：____________________________________________________________________________

当前居住于本养老机构（以下简称“机构”），因出现下列情形，经评估需要外出就医：

一、外出就医原因及目的地

1.具体原因（症状、病情变化、复诊需求等）：_________________