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植发机构术前毛囊检测知情同意书

一、医患双方基本信息

项目

患者填写

机构填写

姓名

张某某

——

性别

□男□女

——

年龄

周岁：35

——

病历号/档案编号

——

PJ-2025-0001

联系电话

138******

座机：区号-*****

预约检测日期

2025年06月15日

——

拟实施植发手术类型

□FUE（毛囊单位提取术）□FUT（毛囊单位头皮条切取术）□其他：__________

术式最终以术前评估为准

说明：以上信息由患者本人（或法定代理人）如实填写。因隐瞒病史、用药史或过敏史导致的不良后果，由患者方承担相应责任。本机构承诺对患者隐私信息依本同意书第十一条保密条款处理。

二、检测目的与总体说明

术前毛囊检测并非简单的看头皮，其核心目的是回答以下五个直接关系到植发手术成败的问题：

1.供区毛囊储备量是否足以覆盖脱发面积——不足则需调整手术方案或放弃手术；

2.供区毛囊质量（单根/多根比例、毛干直径）是否适合提取——决定提取量的估算方式；

3.受区头皮条件是否适合种植——存在活动性皮肤病或炎症时须先治疗再手术；

4.脱发类型是否为非瘢痕性、是否处于稳定期——活动期脱发须推迟手术；

5.是否存在手术禁忌症（如头皮肿瘤、传染病活动期）——存在则一律延期或取消手术。

本中心采用的毛囊检测手段均为临床上成熟的检查方法，分为无创检测与必要时有创检