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职业卫生现场个体噪声采样知情同意书

编号：ZY-YQ-2025-______

一、文书性质与签订说明

本同意书不是一张「签了字就算完成任务」的例行纸单，它是采样机构合法开展个体噪声测量的授权凭证、劳动者知情权的书面兑现，也是发生争议时还原现场事实的第一证据材料。未签署本同意书，采样人员不得启动个体噪声采样。

本同意书适用于接受职业卫生现场个体噪声暴露测量的劳动者（以下简称劳动者），签订程序如下：

1.采样人员以劳动者能够理解的语言（普通话或当地方言），逐条口述本同意书全部内容；

2.劳动者当场提问，采样人员如实回答；

3.劳动者确认理解且自愿参与后，在签署页签字、按印；

4.本同意书一式三份，劳动者本人、采样机构（检测机构）、用人单位职业卫生管理部门各持一份。

签订依据包括《中华人民共和国职业病防治法》、《工作场所有害因素职业接触限值第2部分：物理因素》（GBZ2.2）、《工作场所物理因素测量第8部分：噪声》（GBZ/T189.8）等法律法规和职业卫生标准。劳动者无论是否同意签署，均不影响其依法享有的职业健康检查、职业病诊断与劳动保护权益。

二、采样目的与评价标准

个体噪声采样的价值，在于它测得的是劳动者个人在整个工作班次中的真实暴露，而不是车间若干测点的估算值。只有采集到您实际耳旁声级，才能回答我今天到底接触了多少噪声是否超过国家标准这两个核心问题。

测量指标为8