枕神经痛治疗知情同意书.docx

枕神经痛治疗知情同意书

一、患者基本信息

?姓名：______________??性别：□男?□女??年龄：__岁??病历号：______________

?过敏史：□无?□有（请列出具体药物及过敏反应：____________________________）

?当前正在使用的药物（含中药、保健品）：____________________________________

?既往病史（高血压、糖尿病、心脏病、凝血功能障碍、肝肾功能异常、精神疾病等）：____________________________________

?诊断依据：头颅/颈椎MRI或CT、神经电生理（肌电