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新生儿腹腔穿刺知情同意书.docx

新生儿腹腔穿刺知情同意书.docx

    新生儿腹腔穿刺知情同意书

    一、患儿基本信息与诊断概况

    1.1基本信息

    项目

    填写内容

    患儿姓名

    ______________

    性别

    ______________

    出生日期

    ______________

    日龄/校正胎龄

    ____天/____周

    体重

    ____________kg

    住院号

    ______________

    床位号

    ______________

    主管医师

    ______________

    联系电话

    ______________

    1.2主要诊断与穿刺指征

    项目

    填写内容

    主要诊断

    ______________

    本次穿刺的医学指征

    ______________

    穿刺方式

    □诊

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