原创力文档新生儿髋关节超声筛查知情同意书
一、基本信息与告知对象
本筛查遵循“知情同意、自愿参与”原则。以下信息由监护人如实提供，是筛查流程中结果判读、复查安排和转诊随访的依据；信息填写不完整或失实，可能导致筛查结论偏差，相关责任由监护人承担。
1.1患儿基本信息
项目
填写内容
项目
填写内容
患儿姓名
______________
性别
□男□女
出生日期
______________
出生体重
______kg
出生医院
______________
住院号/门诊号
______________
出生胎龄
______周
分娩方式
□顺产□剖宫产
出生时胎位
□头位□臀位□其他__
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