2026年内科病历书写规范与常见病诊疗方案汇编.docx

2026年内科病历书写规范与常见病诊疗方案汇编

内科医师临床实用手册·病历质控与诊疗规范同源对照

适用对象：内科住院医师、进修医师、主治医师、病案室与质控科专职人员

这本书由内科质控组按《病历书写基本规范》《医疗质量控制指标》和三级医院评审要求整理，写病历抓前两章的必填项与时限，查房开医嘱抓第三章的用药表与监测底线，抢救情况翻第四章。文中阈值、剂量、疗程均为示例口径，执行以现行规范与本院制度为准。

一、病历书写基本规范

病历是医疗行为的证据。质控扣分里格式问题占三分之一，内容缺项又占三分之一，剩下的多是前后矛盾，最常见三处：入院记录的查体和当天首次病程对不上；诊断列了四五条，医嘱里一条药都