医美私密光电治疗知情同意书.docx

医美私密光电治疗知情同意书

一、治疗基本信息

项目

内容

患者姓名

____________

年龄

______岁

门诊/住院号

____________

联系电话

____________

拟定治疗项目

□CO?点阵激光私密治疗□铒激光私密治疗□射频私密治疗□其他:__________

治疗部位

□阴道内壁□外阴/阴道口□阴阜/大阴唇□联合治疗

治疗周期

首次治疗之日起____个月/共____次

主诊医师

____________

签署日期

____年__月____日

二、治疗原理与作用机制

私密光电治疗利用特定波长的光热能量作用于阴道黏膜及外阴组织,这是

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