体外碎石中心冲击波碎石知情同意书.docxVIP

体外碎石中心冲击波碎石知情同意书

姓名：________性别：__年龄：__住院号/门诊号：________

诊断（定位描述）：____________________________________________________________

结石参数：数量____枚；最大径__mm；CT值____HU（如已测）；位置详见影像报告（附件）。

本告知书依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》及《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》相关要求制定。体外冲击波碎石（ESWL）是一种微创治疗手段，但微创不等于无创。请在签署前完整阅读以下全部条款，逐项确认理解，并与医师充分讨论后再作决定。

一、签署说明与总体判断

本文件是一份决策性医疗文书，不是科普宣传页。你即将做的选择——签或不签——直接决定本次结石治疗采取何种路径，且该路径在短期内不可逆。因此，签署前须确认：你已经知晓自己的结石情况、本次碎石的成功预期、真实的并发症风险，以及不做碎石还存在哪些替代选项。如果对任何一条有疑问，你有权拒绝签署并要求医师当面解释。拒绝签署不影响你获得其他合规的医疗服务。

签署本同意书，不意味着放弃依法追责的权利；未签署本同意书，任何医护人员不得对你实施体外冲击波碎石。

二、治疗原理：冲击波是如何打碎结石的

体外冲击波碎石利用液电、电磁或压电方式产生高能声学冲击波，经皮肤、软组织聚焦于