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体外冲击波碎石知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病案号：________

诊断：________

根据您的影像学检查结果，医生建议对您实施体外冲击波碎石术（ESWL）。体外冲击波碎石术是目前治疗泌尿系结石常用的微创方法，其基本过程是：使用体外冲击波发生器产生高能声波，经过人体组织聚焦于体内结石，使结石反复受到压力和拉伸作用而产生裂隙并逐渐粉碎，碎粒随尿液推动经输尿管、膀胱和尿道排出体外。该技术无需开刀、损伤小、恢复快，主要用于治疗肾结石和输尿管结石，尤其适用于直径2厘米以内的肾结石和直径1厘米以内的输尿管结石；对部分较大或复杂性结石，也可先行碎石减容后配合其他治疗。治疗目的是去除结石、解除尿路梗阻、缓解疼痛、控制感染，并尽可能保护肾功能。

能否安全、有效地进行体外冲击波碎石，取决于您的身体状况和结石情况。治疗前，您需要如实告诉医生以下情况：是否怀孕或可能怀孕；是否患有高血压、糖尿病、心脏病、肾功能不全、凝血功能障碍等疾病；是否安装心脏起搏器；是否正在服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林、利伐沙班等抗凝或抗血小板药物。通常，使用上述药物者需要按医嘱停药并复查凝血功能正常后方可治疗，停药期间如存在血栓风险，医生会给予相应处理。患有未控制的尿路感染、严重心血管疾病、主动脉瘤、肾动脉瘤、结石下方存在尿路梗阻等情况下，一般不宜进行体外冲击波碎石