护理不良事件护理案例分析课件.pptxVIP

护理质量管理·专题学习护理不良事件案例分析：跌倒与坠床案例复盘·根因分析·改进措施·风险防控汇报时间2026年

课程导览01案例还原跌倒坠床事件经过02根因剖析定位深层原因03改进落地针对性措施04风险防控科室隐患排查

案例还原每一个不良事件背后，都藏着改进的契机01

案例概述：一次跌倒事件的经过先把经过完整还原，才能看清问题究竟出在哪个环节。Q：事件经过是什么？A：夜间值班时段，老年住院患者如厕后返回病床途中突然滑倒，头部着地。Q：现场如何处置？A：值班护士第一时间赶到，协助平卧制动，测量生命体征并通知值班医生。查体发现前额挫伤，无意识障碍，随即安排影像学检查排查。Q：有哪些关键线索？A