兽药经营许可证核发(生物制品)_示例样本_四川省兽药经营质量管理规范检查验收申请表2025.docVIP

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四川省兽药经营质量管理规范

检查验收申请表

申请企业名称：xxx有限公司

（公章）

经营地址：四川省xx市xxxxx

法定代表人：王xx

联系人：王xx

联系电话：135xxxxxxxx

申请类别：□兽用生物制品□兽用中药、化学药品

□兽用特殊药品□兽用原料药

□新建□换发

申请日期：20xx年xx月xx日

四川省农业农村厅制

企业声明

1.本企业已按照《兽药经营质量管理规范》和《四川省兽药经营质量管理规范检查验收评定标准》的规定进行自查，可随时接受兽药GSP检查。

2.本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿意承担一切后果及有关法律责任。

法定代表人签名:

（公章）