单采血浆站许可证遗失补办_示例样本_卫生健康行政许可证件遗失补办申请表.docVIP

卫生健康行政许可证件遗失补办申请表

（一）卫生健康行政许可证件登记主要事项

许可证件名称

卫生健康行政许可证

许可证件证号

NO.1XXX

单位名称

成都市xx有限公司

地址

成都市锦江区xx街xx号

统一社会信用代码

91110xxxxxxxxx

法定代表人

（负责人）

张x三

电话

182000000xx

许可证件有效期

2015年10月20日至2025年10月19日

联系人

李x四

电话

182000000xx

遗失情况说明：

于2023年1月2日不慎遗失。

法定代表人（负责人）签字：张x三

单位公章

2023年2月19日

（二）受理、审查、核准意见

受理

意见

签字：年月日

审查

意见

签字：年月日

核准

意见

签字：年月日

备注