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医疗机构执业许可证遗失补办(省级)_示例样本_卫生健康行政许可证件遗失补办申请表2.docVIP

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  • 2026-10-21 发布于境外
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医疗机构执业许可证遗失补办(省级)_示例样本_卫生健康行政许可证件遗失补办申请表2.doc

    卫生健康行政许可证件遗失补办申请表

    （一）卫生健康行政许可证件登记主要事项

    许可证件名称

    许可证件证号

    单位名称

    地址

    统一社会信用代码

    法定代表人

    （负责人）

    电话

    许可证件有效期

    年月日至年月日

    联系人

    电话

    遗失情况说明：

    法定代表人（负责人）签字：

    单位公章

    年月日

    （二）受理、审查、核准意见

    受理

    意见

    签字：年月日

    审查

    意见

    签字：年月日

    核准

    意见

    签字：年月日

    备注

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