医疗机构放射性职业病危害建设项目预评价报告审核(省级)_示例样本_医疗机构放射性职业病危害建设项目预评价报告审核申请表格式文本.docVIP

申请编号：

申请编号：

川()市（州）()区（县）

（）年第号

医疗机构放射性职业病危害

建设项目预评价报告审核申请表

申请项目xxxx

医疗机构(盖章)xxxx

申请日期 xxxx

四川省卫生健康委

填写说明

医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

射线装置的“主要参数”是指X射线机的额定电压（KV）和额定电流（mA）、加速器的额定能量（Mv）等主要性能参数。

非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

申请表

医疗机构名称

xxxx

负责人

xx

地址

xxxx

邮编

xxx

联系人

xx

电话

xxx

传真

xxx

项目名称

xxxxxxxxx

申请许可项目

新建建设项目R

扩建建设项目R

改建建设项目□

技术改造建设项目□

射线装置

装置

名称

型号

生产

厂家

设备

编号

主要