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心脑血管筛查知情同意书

一、筛查基本信息

项目

内容

受检者姓名

______________

性别

□男□女

年龄

______周岁

身份证号

________________________________

联系电话

______________

紧急联系人及电话

______________

筛查套餐名称

□基础心脑血管筛查□进阶心脑血管筛查□深度心脑血管筛查

筛查日期

____年__月____日

申请科室/医师

____________/____________

二、第一条筛查目的与背景

心脑血管疾病（包括缺血性心脏病、脑卒中、外周血管疾病等）是目前我国居民死亡和致残的首要原因。据《中国心血管健康与疾病报告》推算，我国心血管病现患人数约3.3亿，且多数严重事件（如急性心肌梗死、脑梗死）发生在表面健康的人群中。定期筛查的目的是在症状出现之前发现高危因素和亚临床病变，为早期干预赢得时间。

本次筛查旨在：

1.评估您当前心脑血管相关风险因素的暴露水平（血压、血脂、血糖、同型半胱氨酸、体重指数等）；

2.筛查是否存在无明显症状的血管结构或功能异常（如颈动脉斑块、冠状动脉钙化、脑动脉狭窄、主动脉瘤等）；

3.根据筛查结果计算您未来10年心脑血管事件（心肌梗死、脑卒中）的发病风险，并给出分层管理建议；

4.为后续健康管理、生活方式干