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膝外翻截骨矫正知情同意书

患者姓名：\\\\\\\\\\

性别：□男□女年龄：\\\\\_病案号：\\\\\\\\\\

身份证号：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

联系电话：\\\\\\\\\\\\\\\_住址：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

手术名称：股骨远端内侧闭合楔形截骨（DFMCO）／外侧开放楔形截骨（DFO）／胫骨高位截骨（HTO）＋锁定接骨板内固定术（以最终手术记录为准）

手术日期：\\\\\\\年\\\\\月\\\\\_日

主刀医师：\\\\\\\\\\\\谈话医师：\\\\\\\\\\\\

本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》制定，一式两份，医患双方各执一份。请您在签署前逐条阅读并确认已充分理解下列全部内容。

一、基本资料确认

签署本同意书前，请先确认患者信息、手术名称与日期栏已填写完整且与病历一致。请逐项核对：

1.患者姓名、出生日期、病案号与住院腕带记录一致。

2.手术部位（左膝／右膝／双膝）已由主刀医师在体表用记号笔标识，并经患者本人确认。

3.手术日期与入院通知书／手术通知单一致，若有变更，以最新书面通知为准。

4.主刀医师、谈话医师姓名与当日排班表一致。

若上述信息有任何不符，请暂缓签字并及时告知护士站／医师办公室。

二、病情说明

膝关节外翻（