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膝关节置换翻修知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

______（占位：张某某）

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/门诊号

______________

术前诊断

①人工膝关节置换术后无菌性松动；②人工膝关节置换术后感染；③人工膝关节置换术后磨损；④人工膝关节置换术后不稳；⑤其他：____________

拟行手术

人工膝关节翻修术

手术医生

主刀：____，助手：____

告知时间

__年月日时__分

患者/家属签字时间

__年月日时__分

二、术前诊断与手术建议

本部分说明医生建议您接受翻修手术的理由、手术要达到的目标，以及您在知情后自愿决定是否同意。人工膝关节翻修不是初次手术的简单重复，手术难度更高、风险更大、术后恢复更复杂，但它是目前解决初次置换后失败问题最确定的治疗手段。

2.1诊断依据

您目前的情况，经过医生结合病史、体格检查、X线（含双下肢全长负重位）、CT（骨缺损评估）、血液炎症指标（血常规、CRP、ESR），必要时关节穿刺培养等检查，初步判断为：

?无菌性松动：假体与骨骼界面失去固定，X线可见透亮线或移位，伴行走疼痛。

?假体感染：术后持续疼痛、肿胀、窦道流液，CRP/ESR升高，培养阳性。

?聚乙烯磨损：关节面磨损产生碎屑，引起骨溶解和假体松动。

?关节不稳：侧副韧带功能不全或屈伸间隙不平衡，导致摩擦痛、打软腿。

具体诊