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《药品经营许可证》（批发）补办_空白表格_批发补办申请表.docVIP

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  • 2026-10-21 发布于境外
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《药品经营许可证》（批发）补办_空白表格_批发补办申请表.doc

    药品经营许可（批发）补证

    申请表

    企业名称

    注册地址

    仓库地址

    法定代表人

    手机号：

    企业负责人

    手机号：

    质量负责人

    手机号：

    企业类型

    统一社会信用代码

    经营方式

    经营范围

    原许可证编号

    发证日期

    年月日

    有效期至

    年月日

    联系人

    联系电话

    身份证号码

    补办证书名称

    补发理由

    遗失、损毁原因：

    何年何月何日在何媒体刊登遗失声明。

    本企业承诺所提交的全部许可材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事药品经营活动。

    法定代表人签字：

    年月日（企业签章）

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