纸质抢救记录未录入电子病历，算不算有效病历？.pptx

病案质控·专题培训纸质抢救记录定性争议与质控应对定性争议·场景拆解·法条支撑·质控落地汇报人病案质控培训组日期2026年10月

培训导览01争议聚焦纸质抢救记录定性之争，认知冲突建立02场景拆解4类临床真实场景，厘清不同法律后果03法条支撑核心法规逐条拆解，夯实质控依据04质控落地可执行方案输出，直接用于制度修订

争议聚焦文书真实≠程序合规，别在病历归档这件小事上栽大跟头纸质抢救记录未录入电子病历，到底算不算有效病历？01

未录入电子系统，算病历吗？纸质抢救记录未录入电子病历，究竟算不算病历？争议已进入质控与纠纷实务讨论视野。一方坚持没进电子系统就不属于病历一方笃定纸质写好、签字齐全就万事大吉VS

两种典型认知，都有风险两种认知都存在偏差，定性标准需要回归法规观点一：没进电子系统就不属于病历典型表述系统里没有，怎么能算病历风险低估纸质文书法定效力风险易随意处置原始资料观点二：纸质写好、签字齐全就万事大吉典型表述内容真实，程序瑕疵无所谓风险忽视数字化归档义务风险程序违规照样担责

属于病历，但算保管违规文书真实不等于程序合规1第一步是否属于病历看文书是否在诊疗活动中形成属病历→进入程序合规审查非病历→不适用归档合规评价2第二步归档是否合规医院具备电子病历系统却不完成数字化归档属于保管违规

病历定义：诊疗活动形成判定标准：不以是否录入电子病历系统作为判定标准法规