基于REASON模型的复兴航空GE791事故分析.pptxVIP

content目录01事故背景与事件概述02REASON模型理论框架解析03GE791事故的多层失效分析04事故链的构建与关键节点识别05安全管理改进与行业启示

事故背景与事件概述01

复兴航空GE791航班的基本飞行信息与任务性质航班性质复兴航空GE791为货运航班，执行中正国际机场至澳门国际机场的定期货运任务。该航班由ATR-72型飞机执飞，无搭载乘客，仅有机组人员。飞行信息航班于2002年12月21日凌晨01:05从台北起飞，计划飞行约47分钟。注册编号为B-22708，属复兴航空自有货机，主要用于短程区域货运。机型特点ATR-72为双涡轮螺旋桨飞机，广泛用于支线运输。其结构对结冰条件较为敏感，需严格遵循防冰程序以确保飞行安全。任务背景当日航班承担夜间货运任务，飞行环境复杂，能见度低。此类非客运航班在运行监控与应急响应上资源配置相对较少，风险管控更具挑战。

事故发生的时间、地点及气象环境条件空难分析事故概况复兴航空GE791航班于2002年12月21日凌晨失联，飞行约47分钟后坠毁于澎湖南部海域。事发时间为深夜01:52，坠机地点位于马公市西南约27公里，属航路复杂交汇区。环境因素事发时海域气象恶劣，伴有浓雾、低云和强风，显著降低飞行能见度。海洋夜间环境与复杂地形叠加，增加飞行操控与应急处置难度。气象风险中到重度积冰影响飞机气动性能，威胁ATR-72机型飞行安全。低能见度与云