2026年医院护理质量内审自查问题整改闭环报告.docx

2026年医院护理质量内审自查问题整改闭环报告

一、内审自查总体情况

内审自查不仅是查错纠偏，更是对全院护理安全防线的系统性压力测试。本次自查旨在穿透日常台账表象，直击临床一线护理执行盲区。

2026年3月1日至3月10日，由分管副院长牵头，护理部联合院感科、药剂科组成3个内审小组，对全院15个临床病区、ICU及急诊科开展现场交叉内审。本次自查依据《二级综合医院评审标准（2022版）》及《医院感染管理办法》执行。

通过查阅运行病历210份、现场跟班操作45人次、抽查护理人员120名，共发现护理质量缺陷32项。其中：高危药品管理类5项、管路安全类8项、院感控制类12项、护理文书类7项。截至3月2