癃闭（关格）浊毒犯心证 中医护理查房记录.docxVIP

癃闭（关格）浊毒犯心证中医护理查房记录

查房时间：____年____月____日查房地点：____科病房

患者姓名：____性别：__年龄：__住院号：________

床号：__床

主持人：____（护士长/主治中医师）

参加人员：责任护士、规培护士、实习护士、管床医师

记录人：________

一、病例汇报（责任护士汇报）

患者，××，男/女，__岁。因“小便不通、恶心呕吐伴心悸胸闷__天”入院。

中医诊断：癃闭；关格，浊毒犯心证

西医诊断：慢性肾脏病5期（尿毒症），急性心力衰竭/尿毒症心肌病，电解质紊乱。

主诉

小便量极少甚至闭塞不通，恶心呕吐，胸闷心悸，烦躁，意识渐昏蒙。

现病史

患者久患水肿、淋证，久病脾肾衰败，气化失司，湿浊内蕴，浊毒上逆，内扰心神。刻下：小便点滴全无，恶心呕吐，口气尿臊，胸闷心悸，喘促，烦躁不安，甚则嗜睡、神昏；面色晦滞，口唇青紫；舌体胖、苔厚腻浊，脉沉细或结代。

生命体征：T：__℃，P：__次/分，R：__次/分，BP：____/____mmHg。

查体：眼睑/下肢水肿，双肺可闻湿啰音，心律不齐。

辅助检查：血肌酐、尿素氮显著升高，血钾升高，二氧化碳结合力下降。

中医辨证分析

久病脾肾衰惫，脾失运化，肾失气化，水湿浊毒不得下泄，浊毒内蕴，上泛犯心，心神被扰；水饮凌心则心悸喘促；浊毒犯胃则恶心呕吐；肾窍闭塞则小便不通。本虚标实，本为脾肾两