DRG 监管系统到底在看什么？一份结算清单上传前的自检逻辑.pptx

D医保管理·病案编码·精细运营DRG监管系统到底在看什么？政策规则·触发逻辑·编码合规深度解读汇报时间：2026

课程导览02/6001监管系统在看什么点面结合的底层逻辑02常见触发场景五类高频拦截情形03罚则分档与代价违规的层级化后果04院内三条防线责任拆解与闭环机制05合规落地与价值经得起双重检验

第一章监管系统在看什么点上抓个案，面上找趋势01

监管自检逻辑各地规则不同，底线逻辑一致规则表差异有的颗粒度细、字段多、阈值严；有的相对宽松，且随政策动态调整。但摊开各地规则表，底层逻辑高度一致，共同底座只有四条：共同底座四条底线逻辑数据真实清单数据经得起核对编码准确病案编码选择有依据收费一致收费项目与诊疗行为对得上行为规范医疗行为本身站得住与其逐条背某地清单，不如先看懂系统在看什么底层逻辑通了，规则怎么变都不慌DRG监管系统自检逻辑·院内培训04/60

监管逻辑·总入口一头看点，一头看面点逐份清单做规则校验CASE-LEVELCHECK基础信息是否填全诊断之间、诊断与手术之间有无逻辑矛盾入组后收费明细是否含支撑该病组的核心项目上传了手术或操作，是否对应产生费用面运行指标跑趋势分析TRENDANALYSIS次均费用药占比耗材占比CMI值平均住院日费用与时间消耗指数再住院率高倍率与低倍率病例占比按月、季、年持续追踪点面结合，才是理解监管系统的总