清创缝合术知情同意书.docx

清创缝合术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：____________________性别：□男□女年龄：________岁

科室：____________________床号：________住院/门诊号：________________

身份证号：________________________________联系电话：____________________

住址：________________________________________________________________

过敏史：□无□有（具体药物/食物/接触物：____________________