根因分析法给药时间错误事件分析培训课件.pptxVIP

RootCauseAnalysis·MedicationSafety根因分析法（RCA）地塞米松给药时间错误事件分析护理安全管理教学课件从错误中反思、在系统中改进——用结构化回溯找准根本原因，以流程与屏障再造防止事件再发教学示例（脱敏）·页内标注来源·不涉及任何真实机构与人员根因分析RootCauseAnalysis用药安全MedicationSafety教学示例Desensitized

HEINRICHSLAW引言：海恩法则与安全预警认识RCA每一起严重事故的背后德国人帕布斯·海恩在航空安全领域提出：事故是量的积累的结果。TWOKEYPOINTS①事故的发生是