体检自费加项知情同意书.docx

体检自费加项知情同意书

一、自费加项基本信息

本人姓名：________________性别：____年龄：____出生日期：__________

身份证号：________________________________________________

联系电话：________________紧急联系人：________________联系电话：________________

既往病史：□无□高血压（病史____年，目前用药：________________控制情况：□良好□一般□较差）□糖尿病（病史____年，目前用药：________________控制情况：□