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卵巢囊肿剥除术腹腔镜知情同意书

本人_______，性别____，年龄____岁，住院号____，身份证号____，联系电话____，住址____，因“检查发现盆腔包块____天/月”于____年____月____日入住____医院____妇科病区，经主管医师详细问诊、妇科体格检查及完善经阴道/经腹盆腔超声、血清肿瘤标志物、盆腔平扫/增强CT或磁共振成像（MRI）等相关辅助检查后，目前明确诊断为：□左侧卵巢囊肿□右侧卵巢囊肿□双侧卵巢囊肿□卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）□卵巢成熟性畸胎瘤□卵巢浆液性囊腺瘤□卵巢黏液性囊腺瘤□其他卵巢良性肿物□性质待查卵巢肿物，本次检查提示囊肿最大径约____cm，测量体积约____cm×____cm×____cm，血清肿瘤标志物结果：糖类抗原125（CA125）____U/ml（参考范围0-35U/ml），糖类抗原199（CA199）____U/ml（参考范围0-37U/ml），甲胎蛋白（AFP）____ng/ml（参考范围0-25ng/ml），癌胚抗原（CEA）____ng/ml（参考范围0-5ng/ml），人附睾蛋白4（HE4）____pmol/L（参考范围0-140pmol/L），卵巢癌风险预测值（ROMA）____%，术前影像学检查提示恶性风险分级：□低风险□中风险□高风险。以上诊断信息、检查结果我已充分听清并理解，