（定版本）危险化学品经营许可证变更申请书 空白表格 完整版.docxVIP

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受理编号:受理日期:

危险化学品经营许可证变更申请书

单位名称

经办人

联系电话

填写时间

江西省应急管理厅制样

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填写说明

1.本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。

2.申请书封面的“受理编号”、“受理日期”由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。

申请书的其他内容均由申请单位填写。

3.申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章。

变更事项

变更前

变更后

单位名称

法定代表人或主要负责人

注册地址

经营场所

许可范围

许可证编号

有效期限

与原许可证有效期一致

申请意见

本单位对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理危险化学品经营许可证变更手续。