彭泽县 烟草专卖零售许可证管理类事项申请表 文书模板2 空白表格 完整版.docxVIP

一、申请人基本情况

企业名称/个体工商户名称

如：XX便利店（与营业执照登记信息一致）

统一社会信用代码

（根据工商营业执照登记信息如实填写）

经营者/法定代表人

（负责人）

（根据工商营业执照登记信息如实填写）

营业执照有效期

□年月日至年月日□长期

许可证号

许可证有效期

年月日至年月日

经营地址

（根据工商营业执照登记信息如实填写）

许可范围

□卷烟本店零售□雪茄烟本店零售

□消费类烟丝本店零售□电子烟产品本店零售

二、申请信息

申请类型

□停业

事由：

申请停业期限：自____年___月___日至_____年___月___日

□恢复营业

事由：

统一社会信用代码：______________________________

停业期限：自____年___月___日至_____年___月___日

□补办

□正本□副本

□歇业

事由：

三、联系方式

联系人

□经营者/法定代表人（负责人