门诊患者院外药品使用责任书.docx

门诊患者院外药品使用责任书

甲方：[医疗机构全称]门诊，授权经办医师：_______医师执业证书编号：___________联系电话：________________；乙方：患者本人姓名：___________性别：____年龄：____身份证号：____________________联系电话：________________居住地址：________________________；若乙方为限制民事行为能力人、无民事行为能力人，或患者本人因病情无法签署本责任书，由授权委托人签署：委托人姓名：___________与患者关系：___________身份证号：_______