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企业职业病危害风险评估表

一、基本信息栏

评估项目

具体内容

填写说明

企业名称

与营业执照名称完全一致

统一社会信用代码

据实填写18位统一社会信用代码

所属行业

对照《国民经济行业分类》（GB/T4754-2017，2023修改单）填写大类+中类代码及名称，如C261基础化学原料制造

企业规模

□大型□中型□小型□微型

参照《中小企业划型标准规定》（工信部联企业〔2011〕300号）划分

注册地址

填写营业执照登记的注册地址，精确到门牌号

生产经营地址

存在多个生产场所的需逐一列明，标注各场所功能分区

法定代表人

填写法定代表人姓名及联系电话

职业卫生负责人

填写专职/兼职职业卫生管理人员姓名、职务及联系电话

员工总数

统计当前在册所有员工数量，含劳务派遣人员、实习人员

接触职业病危害人数

统计在日常作业中直接或间接接触职业病危害因素的人员数量

工伤保险参保人数

据实填写，需包含所有接触职业病危害的员工

最近一次职业病危害因素检测时间

填写最近一次具备资质的技术服务机构出具检测报告的日期，精确到年月日

最近一次职业健康检查时间

填写最近一次全员/接触危害人员职业健康检查的完成日期

评估基准日

填写本次评估工作的具体开展日期

评估机构

开展评估的内部部门或第三方机构全称

评估人员

所有参与评估人员的姓名、职称/资质证书编号

二、职业病危害因素识别与分析表

（一）生产工艺