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起搏器植入知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁住院号：__________科室：__________床号：______

身份证号：________________________联系地址：________________________联系人：__________与患者关系：__________

临床诊断：________________________________________________________________________________

医生已向我及我的委托代理人充分告知我的病情、本次起搏器植入治疗的相关信息，我已在完全无胁迫、无诱导的状态下充分了解下述所有内容，所有疑问均已得到医护人员的明确解答，现自愿签署本知情同意文件。

一、病情及治疗方案告知

我所患疾病为________________________，经医生评估，存在心脏起搏器植入的明确适应证：

1.缓慢性心律失常相关适应证：包括病态窦房结综合征（窦性心动过缓心率40次/分、窦性停搏≥3秒、窦房传导阻滞伴有黑矇/晕厥/乏力等明确症状、慢快综合征伴有心动过缓相关症状或抗心律失常药物导致的继发性心动过缓）、二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞、高度房室传导阻滞、三度房室传导阻滞、神经介导性晕厥伴有心动过缓或停搏≥3秒、颈动脉窦过敏综合征伴有晕厥发作等。

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