@江西省公共场所卫生许可申请表：示例样本 完整版.docxVIP

江西省卫生监督文书受理编号：

受理日期：年月日

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江西省公共场所卫生许可申请表

申请项目：办证?延续?复核?变更?

???

申请单位（公章）：____XXX_______

江西省卫生和计划生育委员会制

申请单位

XXX

经济性质

XXX

单位负责人

XXX

法人代表

XXX

联系电话

XXXX

单位地址

（注册地址）

XXXXXX

经营场所地址

XXXXXX

职工人数

XX

应体检人数

XX

固定资产

（万元）

XXXX

经营场所使用面积

XXX

竣工验收

认可书证

XXX

原卫生许可

证号

XXX

申请单位依法经营承诺书

我单位承诺自觉遵守国家关于公共场所卫生监管的法律、法规、规章、规范、标准以及监管部门的政策规定，做好依法生产，诚信经营。具体承诺事项如下：

1、严格按照《公共场所卫生管理条例》、《公共场所卫生管理条例实施细则》以及有关卫生标准、规范的规定进行经营，确保卫生管理、设施、用品符合卫生安全要求；2、恪守职业道德，严格行业自律，切实维护消费者健康权益；3、自觉接受卫生行政部门和卫生监督机构的监督检查和指导；4、本申请表中所填报的内容和资料均真实、合法。

本企业将认真履行上述承诺事项，如有违背或有不实之处，我单位愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

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法定代表人（签字）XX