杭州市 内河普通船舶多证合一 空白表格 完整版（2）.docxVIP

内河船舶综合证书办理申请书

申请人

基本情况

申请人

公民身份号码/统一社会信用代码

法定代表人

（负责人）

经办人

联系电话

地址

经济类型

水路运输经营许可证号

发证日期

客船保险

申请

类别

□新申请□变更□延续□补证□注销□船舶营运检验

船舶

基本情况

船名

船舶识别号

船舶最低安全配员特殊要求说明

适用范围

连续航行时间及要求减免配员的特殊说明

经营范围

船舶经营人

船舶

主要安全

管理制度

□安全管理责任制度□安全监督检查制度

□事故应急处置制度□岗位安全操作规程

变更内容

注销内容/原因

申请人承诺：

本申请人保证上述填表内容及提供的申请材料均真实有效。

申请人签名或盖章：

填表日期：年月日

注：

1.申请人的基本情况，根据身份证、营业执照、法定机构核发的身份证明文件进行对应填写。

2.“经营范围”应填明申请经营的区域或航线（停靠点）以及船舶类型。