手术病历培训教材（最新）.docx

手术病历培训教材（最新）

第一章手术病历书写通用总则

一、手术病历的适用范围与法定效力

1.覆盖的病历文书类型

本教材所指的手术病历，包含患者从术前评估、术中操作到术后康复全流程中所有和手术相关的医疗文书，具体涵盖术前小结、术前讨论记录、手术知情同意书、术前麻醉访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录、术后连续病程记录、手术相关病理报告、术后随访记录共12类法定文书。所有实施二级及以上手术的患者，必须建立完整的手术病历文书链条，不得缺失任何一类必填文书。

2.法定效力认定标准

手术病历是判定手术相关医疗行为合规性的核心法定证据，其效力认定完全符合《医