外伤异物取出术知情同意书.docx

外伤异物取出术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号/ID号：__________

住址/联系电话：__________紧急联系人及电话：__________

异物致伤时间：____年__月__日__时__分异物存留部位：□头面部□颈部□胸背部□腹部□脊柱/椎管内□上肢□下肢□多部位复合存留□其他：__________

异物性质初步判定：□金属类（铁/钢/铜/铝/铅弹/其他：__________）□非金属类（玻璃/陶瓷/碎石/木屑/竹刺/塑料/橡胶/植物类/动物残体/其他：__________）