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宫腔镜手术知情同意书

根据《中华人民共和国民法典》及《医疗纠纷预防和处理条例》关于医疗告知与知情同意的规定，医疗机构实施手术前应当向患者说明病情、医疗措施、医疗风险及替代医疗方案等情况，并取得患者明确同意。本知情同意书即该告知过程的书面记录，适用于诊断性宫腔镜检查与各类宫腔镜手术（包括子宫内膜息肉切除术、子宫粘膜下肌瘤切除术、宫腔粘连分离术、子宫纵隔切开术、宫内异物取出术、子宫内膜去除术等）。

一、患者基本信息

本表信息以患者身份证原件为唯一核对依据——任何一个字段的错误都可能影响手术身份核实、麻醉用药剂量计算与术后随访联系，请逐项核对后由病房护士复核并签名。

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

____________

性别

□女

年龄

____周岁

住院号／门诊号

____________

科室／病区

____________

床号

____床

身份证号

____________

联系电话

____________

术前诊断

____________

拟行手术

____________

手术日期

__年月__日

麻醉方式

□静脉全身麻醉□椎管内麻醉□其他：__________

二、疾病诊断与手术指征

宫腔镜是诊断与治疗一体化的微创技术，但并非所有宫腔病变都适合或必须手术；是否手术取决于病灶性质、大小、位置、患者症状及生育意愿。以下内容帮助您理解为什么