放弃抢救知情同意书.docx

放弃抢救知情同意书

一、患者信息及文书适用范围

本文件是规范“不实施心肺复苏”医疗决策的法定文书，其效力仅及于心肺复苏及相关有创抢救措施，不改变医院对患者的全部既有医疗照护义务。任何科室应在患者病历首页显著位置标注本文件编号，确保值班医护团队可即时查阅。

项目

填写内容

患者姓名

性别

年龄

身份证号

住院号/病案号

入院日期

主治医师

当前主要诊断

主要合并症

文件生效日期

文件编号

（由病案室统一编码）

适用范围。本同意书仅用于以下情形之一：

?患者因终末期疾病、不可逆器官衰竭或严重脑损伤，经两名及以上医师评估认为心肺复苏无医学获益；

?患者本人事先以书面或可查证的言词形式明确表