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封闭治疗知情同意书.docx

封闭治疗知情同意书.docx

    封闭治疗知情同意书

    一、患者基本信息

    项目

    内容

    患者姓名

    ____________

    性别

    □男□女

    年龄

    ____________

    病历号

    ____________

    联系电话

    `138******`

    诊断

    ______________________________

    主诉

    ______________________________

    既往病史

    □糖尿病□高血压□心脏病□肝肾功能异常□凝血功能障碍□活动性感染□结核病□严重骨质疏松□青光眼□消化性溃疡□精神疾病□无上述病史□其他：____________

    过敏史

    □局麻药过敏□糖皮质激素过敏□碘过敏□其他：___

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