腹腔镜手术知情同意书.docx

腹腔镜手术知情同意书

一、患者基本信息与文件效力

本知情同意书是患方在充分知情前提下行使自主决定权的书面凭证，同时是医方履行告知义务的法律记录，也是发生医疗争议时人民法院认定医疗过错的第一手证据。患方应在此核对以下信息的真实性，医方应在此确认告知内容的完整性。

病历号：________

患者姓名：________

性别：______年龄：____体重（kg）/体质指数（BMI）：______

联系电话（患方）：________

入院日期：__年月日拟手术日期：年月__日

科室：______病区：____床位：______

告知医师：______职称：______

患者／法定代理人／