脊柱支具治疗知情同意书.docxVIP

脊柱支具治疗知情同意书

医疗机构：________________________

科室：骨科/康复科

患者姓名：________性别：____年龄：____身份证号：________________________

监护人（未成年患者）：________与患者关系：________联系电话：________________

诊断：□青少年特发性脊柱侧弯□先天性脊柱畸形□术后脊柱固定□其他：____________

Cobb角：______°；骨骼发育情况：Risser征：____

一、治疗说明

经医师评估，建议行定制脊柱矫形支具治疗。支具治疗目的：控制脊柱畸形进展、尽可能矫正侧弯，降低持续加重、后期需要手术的风险；支具属于保守干预手段，不能保证完全矫正脊柱畸形，疗效受侧弯角度、骨骼发育、佩戴依从性、体型变化、个体耐受等多种因素影响。

支具方案：□全时佩戴（每日佩戴22～23小时）□部分时段佩戴（夜间佩戴/活动佩戴）

预计治疗周期：至骨骼发育成熟（一般至青春期结束），期间需要定期复查、多次更换支具。

配套要求：定期复查全脊柱X光片、形体康复训练（施罗斯等），遵医嘱随访调改支具。

二、已知可能出现的风险与不良反应

皮肤问题：支具压迫部位发红、压痕、皮炎、湿疹、水疱、皮肤破溃、色素沉着；严重可形成压疮。

躯体不适：佩戴初期胸闷、呼吸受限、腹胀、食欲下降、恶心、头晕、