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医保骗保认定细则解读2026

医保基金是参保人的“救命钱”。过去，一些骗保行为因为认定标准不清晰，在执法实践中存在争议。细则的出台，为监管执法提供了更具操作性的依据。

01、定点医药机构：三类行为被明确认定

细则对定点医药机构及其工作人员的骗保行为，作出了清晰的界定。第一类：诱导他人冒名或虚假就医、购药。定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）?等方式，诱使、引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”。国家医保局基金监管司司长顾荣在新闻发布会上明确指出，将重点打击以“车接车送”“减免费用”“给好处费”“赠送米面油”等方式进行骗保的问题。明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以按照欺诈骗保进行处罚。第二类：协助他人冒名或虚假就医、购药。定点医药机构及其工作人员明知他人以骗取医疗保障基金为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定为“协助他人冒名或者虚假就医、购药”。顾荣举例说明：在实际监管中曾发现，有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证去某医院开药，而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续就直接配合开药，这就属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”。第三类：五类“其他骗取医疗保障基金支出”的行为。细则第二十七条明确了五类情形，可以依照“其他骗取