牙科纤维桩知情同意书.docx

牙科纤维桩知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____联系电话：____________

住址：________________________病历号：________________

口腔检查记录：患牙位置：□左上□左下□右上□右下牙位：______

患牙原始疾病：□龋病累及牙髓□牙冠缺损至龈下□外伤冠折□根管治疗后无髓牙□其他__________

剩余牙体组织量：□大于1/2牙冠□1/3-1/2牙冠□小于1/3牙冠□仅剩余牙根

影像学检查结果：根管长度：______mm，根管直径：______mm，根尖周情况：□无异常