血液制品使用知情同意书模板.docx

血液制品使用知情同意书模板

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________门诊/住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：___________________________

是否有药物/生物制剂过敏史：□是□否过敏物质及反应：___________________________基础疾病史：___________________________

您好，结合您目前的症状、体征及实验室检查结果，您的经治医生按照《血液制品临床应用指导原则》《生物制品临床使用管理办法》的相关要求评估