血液制品治疗知情同意书.docx

血液制品治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁体重：____kg住院号：__________

科室：__________床号：__________诊断：________________________________

拟输注血液制品种类：□白蛋白□免疫球蛋白□凝血因子Ⅷ□凝血因子Ⅸ□纤维蛋白原□静脉注射用人免疫球蛋白（IVIG）□Rho(D)免疫球蛋白□凝血酶原复合物□其他__________

拟定输注剂量：____________________拟定输注时间：____年____月____日

二、血液制品治疗