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社会医疗保险稽核方案

社会医疗保险（以下简称“医保”）是国家社会保障体系的重要组成部分，其基金的安全、有效运行直接关系到广大参保人员的切身利益和社会稳定。为进一步规范医保基金的使用与管理，防范和打击各类欺诈骗保行为，提高基金使用效率，确保医保制度的可持续发展，特制定本稽核方案。

一、稽核工作的背景与意义

当前，随着医保覆盖范围的扩大和保障水平的提升，医保基金的规模持续增长，同时也面临着更为复杂的运行环境。部分定点医药机构和参保人员受利益驱动，违规使用医保基金的现象时有发生，如虚构医疗服务、过度诊疗、串换药品、冒名就医等，这些行为不仅侵蚀了医保基金的安全，也损害了参保人的共同利益。因此，建立健全常态化、规范化、专业化的医保稽核机制，加强对医保基金使用全流程的监管，是维护医保基金安全、提升基金使用效益、保障参保人合法权益的必然要求，也是促进医疗服务行业健康发展、营造公平诚信就医环境的重要举措。

二、稽核工作组织架构与职责分工

为确保稽核工作的顺利开展，应建立层次分明、权责清晰的组织架构。

（一）成立稽核工作领导小组

由医保行政管理部门主要领导任组长，分管领导任副组长，相关业务科室负责人为成员。领导小组负责统筹规划稽核工作，研究解决稽核工作中的重大问题，审定稽核结果和处理意见。

（二）设立专职稽核工作小组

从医保经办机构、医疗保障监察机构等部门抽调业务骨干，组建专职稽核工作小组。该小组在