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中医乏力大病历书写范文

乏力是中医内科门诊与病房最常见的就诊主诉之一，涉及虚劳、郁证、湿阻、痿证等多个病种，病因跨度从单纯劳倦到恶性肿瘤、慢性肾衰竭等重大疾病。一份合格的乏力大病历，核心价值在于：通过系统采集四诊信息，完成「先辨虚实、再辨脏腑、最后定病定证」的三步鉴别，避免把器质性疾病误判为功能性疲劳而延误诊治。本文档供中医内科住院医师、规培医师及实习医师书写大病历时照用，阅读后应能独立完成一份通过三级医师查房质控的乏力大病历。

一、大病历书写总体要求

大病历是住院病历的完整版，区别于入院记录与门诊病历，必须在患者入院后24小时内完成，且经上级医师审核签名。乏力主诉的病历尤其容易写成「流水账+补虚药堆砌」，必须遵守以下硬性要求。

1.1时限与形式要求

项目

要求

质控要点

完成时限

入院后24小时内完成

以入院时间（精确到分钟）起算

签名

书写者手写签名，上级医师48小时内审核签名

电子病历系统须有CA签名

字数

一般1500~3000字

不得为凑字数堆砌阴阳性症状

修改

错字划双横线并签名，不得涂改

电子病历留痕修改

病史确认

病史由患者本人陈述，不能陈述时由知情者代述并注明关系

代述者身份须记录

1.2书写前必须完成的准备工作

1.核对患者身份证件与医保信息，姓名、性别、年龄、职业、住址逐项填写，联系方式用本人及家属各至少1个可接通号码。

2.