编码错一处，医保退一笔——DRG3.pptx

DRG3.0时代·病案首页质控建设方案编码错一处，医保退一笔DRG3.0时代·病案首页质控建设方案汇报时间：2026

CONTENTS方案导览01规则之变DRG3.0时代的质控新压力02数据之基先打数据地基再谈智能化03规则之库让系统先学会挑错04人机之合AI辅助编码解放人力05闭环之效全量质控加闭环整改06落地之径五个要点与价值收束

规则之变分组更细、规则更严、容错更小01

政策背景DRG3.0发布，分组更细规则更严2026年9月，国家医保局发布DRG/DIP付费3.0版分组方案。ADRG核心分组492?组核心分组全面扩容DRG细分组825?组细分颗粒度显著提升DIP核心病种库5125?个核心病种覆盖广泛对比2.0版409492ADRG组数634825DRG组数分组越细，每个诊断、每台手术、每项合并症都直接影响入组结果。编码质量从“影响统计”升级为“决定支付”。编码重心从“多填”转向“填对”DRG3.0时代·病案首页质控建设方案05/47

改革历程六年改革，从试点到全覆盖2019年试点启动国家医保局分批开展DRG、DIP付费试点。30DRG试点城市71DIP试点城市2021年底全部实现实际付费101国家试点城市全部实现实际付费2022年起全面扩面2024年底基本实现“四个全覆盖”：统筹地区符合条件的医疗机构出院结算病例住院基金支出2025年以来配套机制普遍建立预付金特例单