慢病管理为什么总是“管着管着就断了”？——全病程管理深度解读.pptx

政策解读·专题汇报慢病管理全病程解读慢病负担·管理断点·全病程管理·多病共管·基层落地汇报时间：2026

CONTENTS课程导览01慢病之重数据揭示负担与断点02管理之全全病程管理的内涵与体系03落地之实三级架构、分级管理与技术支撑04破局之难支付难题与五大难点05未来之向五大方向与最终判断

慢病之重慢病负担在基层，管理能力也在基层01慢病管理全病程解读

壹·现场调研一份断掉的随访档案老周在乡镇卫生院调研时，翻到一份高血压患者档案。档案本身并不缺内容：确诊时间、用药方案、每次随访的血压值，一应俱全。断点，藏在时间线上——最后一次随访记录，停留在了八个月前「估计是自己觉得没事，就不来了。」这个患者不是没人管过，是从某一天开始，「管」这件事断了。慢病管理全病程解读·202604/60确诊时间记录在案用药方案记录在案每次随访血压值记录在案最后一次随访停留在八个月前县医院开过一次药半年前·查系统后才发现此后没有任何记录

现象与归因断点为何总在县域出现现象看病在县城，管理在乡村——这是县域最常见的场景。断档高血压患者在大医院开完药，回村后无人接管，控制效果持续不理想。归因根子在信息不通、服务断档。——江西永修县卫健委主任涂云竹这个断点，正是全病程管理要接上的地方。慢病管理全病程解读·202605/60

现状数据近九成死亡与慢性病有关慢病相关死